NOM: (prénom, nom)
Sexe:
--Veuillez choisir votre-- Homme Femme
Annee de naissance (ex: 1978)
Code postal
IDENTIFIANT (6 caractères minimum):
Email:
RESSAISISSEZ VOTRE EMAIL:
Occupation principale:
--Veuillez choisir votre--
Etudiant Travail à plein temps Travail à mi-temps Indépendant Service militaire En congé parental Retraité Demandeur d'emploi Au foyer En congé pour convenance personnelle
DERNIER NIVEAU DE FORMATION ATTEINT:
--Veuillez choisir votre--
Ecole élémentaire Lycée Université/Etudes supérieures Aucune
Quelle est votre type de logement ?:
-
Appartement en location
Appartement en propriété
Maison en location
Maison en propriété
Autres
Combien d'habitants y-a-t'il dans votre ville/commune ?:
-
< 10 000 habitants
10 001 - 20 000 habitants
20 001 - 50 000 habitants
50 001 - 100 000 habitants
100 001 - 200 000 habitants
200 001 - 500 000 habitants
> 500 000 habitants
Combien d'enfants de moins de 18 ans y-a-t'il dans votre foyer ?:
-
Aucun
Un
Deux
Trois
Quatre ou plus
Quel est le revenu annuel de votre foyer avant impôt ?:
-
< 12 000 €
€12 000 - €20 000
€20 000 - €45 000
€45 000 - €70 000
> €70 000
Quelles sont vos animaux de compagnie ?:
-
Chat(s)
Chien(s)
Les deux : Chien(s) et Chat(s)
Autres
Aucun
Etes vous le chef de famille au sein de votre foyer, c'est a dire la personne qui contribue le plus aux revenus du foyer?:
-
Oui
Non
Quel est votre dernier diplome obtenu?
:
-
Aucun diplôme
Certificat d'Etudes Primaires
BEPC
CAP, BEP
Baccalaureat
Brevet Professionnel ou de technicien
Diplome universitaire 1er cycle
Diplome universitaire 2ème cycle
Diplome universitaire 3eme cycle, Grande ecole
Avez-vous des enfants de moins de 18 ans residants au sein de votre foyer? Si oui combien ...:
-
Un enfant
Deux enfants
Trois enfants
Quatre enfants
Cinq enfants
Plus de 5 enfants
Non, je n´ai pas d´enfant
Vous avez repondu a la precedente question que vous aviez des enfants, est-ce/ sont-ce .... ?:
-
Une fille
Un garçon
Une fille et un garçon
2 garçons
2 filles
3 filles
3 garçons
2 garçons et 1 fille
2 filles et 1 garçon
4 filles
4 garçons
3 filles et 1 garçon
3 garçons et 1 fille
2 garçons et 2 filles
5 garçons
5 filles
4 garçons et 1 fille
4 filles et 1 garçon
3 garçons et 2 filles
3 filles et 2 garçons
Quelle est l´annee de naissance de votre fille ?
:
-
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Quelle est l annee de naissance de votre garcon?
:
-
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Etes-vous responsable::
-
Des courses alimentaires de votre foyer
Des décisions relatives à la finance ( Prêt, emprunt..)
Des décisions relatives à l´achat d´automobile
Aucune des affirmations citées ci-dessus
Au sein de votre foyer, quel est le budget moyen mensuel represente par les courses alimentaires?:
-
Moins de 150 €
De 150 à 300 €
De 300 à 450 €
Plus de 450 €
Quelles petites et grandes surfaces frequentez-vous? (Plusieurs reponses possibles):
-
Aldi
Atac
Auchan
Carrefour
Casino
Champion
Cora
Ed
Franprix
G20
Géant
Hemkop
Huit à Huit
Intermarché
Leader Price
Leclerc
Lidl
Match
Monoprix
Mousquetaires
Picard
Shopi
U (Hyper U, Super U, Marché U)
Autres
Aucune
Parmi les boissons suivantes, lesquelles avez-vous deja consomme durant les 2 dernieres semaines. (Plusieurs reponses possibles):
-
Café
Thé
Soda régulier ou diététique (light)
Bière
Vin
Liqueur / Alcool
Boisson énergétique
L´eau en bouteille
Autre
Aucune boisson citée
Parmi les produits ci-dessous, quels sont ceux que vous utilisez au moins une fois par semaine? (Plusieurs reponses possibles):
-
Traitement contre l'acné
Soins anti-âge
Soins anti-cellulite
Soins anti-pelliculaire
Soins anti-chute de cheveux
Crème / lait pour le corps
Soins/Produits pour hommes
Déodorant
Maquillage des yeux
Produit de nettoyage du visage
Crème pour le visage (jour / nuit)
Maquillage du visage
Soins des pieds
Soins des mains
Maquillage des lèvres
Démaquillant
Vernis à ongles
Autres soins du corps
Gommages
Shampoing
Dentifrice
Aucun
Dans quelles banques possedez-vous un compte? (Plusieurs reponses possibles):
-
AXA Banque
Banque AGF
Banque Bibop
Banque Cortal
Banque Covefi
Banque Directe
Banque Natexis
Banque Scalbert Dupont
Banque Sofinco
Banque Worms
Barclays Bank
BICS
Banque Nationale de Paris
Banque Populaire
BNP Paribas
BRED
Banque populaire
Caisse d'Epargne
Caisse des Dépôts
Caixabank
Cetelem
CIC
Citibank
Covefi
Crédit Agricole
Crédit Coopératif
Crédit du Nord
Crédit Foncier de France
Crédit Immobilier
Crédit Lyonnais
Crédit Municipal
Crédit Mutuel
Dexia
Fortis
Banque Hervet
HSBC
ING Direct
La Poste
Banque Martin Maurel
Lyonnaise de Banque
NATEXIS Banque Populaire
Société Générale
Société Marseillaise de Crédit
Sofinco
Zebank/ Egg
Autre
Quelle(s) carte(s) de paiement/credit possedez-vous? (Plusieurs reponses possibles):
-
American Express
Diners Club
Eurocard
Mastercard
D'une carte de crédit de magasin
Visa
Maestro
Solo
Autre type de carte de paiement/crédit (Magasin..)
Je n'ai pas de carte de paiement/crédit
Quel(s) type(s) de placement(s) possedez-vous?:
-
Actions/obligation
Assurance vie
Assurance médicale
Biens immobilier
Epargne retraite à taux garanti
Produits boursiers
Valeurs mobilières (actions, obligations ...)
Livret de Développement Durable (LDD)
Livret ou compte d'épargne logement (CEL ...)
Livret A ou B
Plan d'Epargne en Actions (PEA)
Plan d'Epargne Logement (PEL)
Plan d'Epargne Populaire (PEP)
Plan d'Epargne Retraite Populaire (PERP)
Livret d'Epargne Populaire (LEP, livret rose)
SICAV ou FCP
Livret Epargne Entreprise/salariale
Livret jeune
Autre(s)
Aucun / Je ne souhaite pas répondre
Dans quel secteur d'activité travaillez vous ?:
-
Agriculture/Pêche
Armée
Banque/ Finance/ Assurance
Informatique / Bases de données
Communications/Information
Bâtiment
Éducation
Ingénierie
Services publics
Médical/Hospitalier
Juridique
Industrie
Marketing/Ventes
Média/Publicité/Internet
Pharmacie
Commerce de détails/Grossiste
Services sociaux
Sécurité
Télécom
Transport/Logistique
Tourisme/Hotel /Restauration
Autre
Dans quel service travaillez-vous ?:
-
Administration/Secrétariat
Service du personnel
Finance/Comptabilié
Marketing/Commercial
Informatique/Développement
Production
Direction/Management
Autres
Quelle est la taille de votre entreprise ? (Nombre de salariés):
-
1-10
11-50
51-100
101-500
501-1000
1001-5000
> 5000
Quelle est actuellement votre situation professionnelle ?:
-
Exploitant agricole / Viticole
Artisan, commerçant, chef d´entreprise
Cadre, Profession libérale
Profession intermédiaire
Employé
Ouvrier
Collégien / Lycéen / Etudiant
Femme / Homme au foyer
A la recherche d´un emploi
Retired
Autre / Inactif
Quelle est votre situation professionnelle ?
:
-
Exploitant agricole
Artisan, commerçant, chef d´entreprise
Cadre, profession libérale
Profession intermédiaire
Employé
Ouvrier
Collégien, lycéen, étudiant
Femme / homme au foyer
A la recherche d´emploi
Retraité/e
Autres, inactif
Pourriez-vous preciser la situation professionnelle du chef de foyer?
:
-
Exploitant agricole
Artisan, commerçant, chef d´entreprise
Cadre, profession libérale
Profession intermédiaire
Employé
Ouvrier
Collégien, lycéen, étudiant
Femme / homme au foyer
A la recherche d´emploi
Retraité/e
Autres, inactif
Avez vous un véhicule (ou à votre disposition) ?:
-
Je possède un véhicule (ou plusieurs)
J'ai un véhicule à ma disposition
J'ai un véhicule en leasing / un véhicule de service
Non, je n'ai pas de véhicules à disposition
Quel est le type de votre véhicule ?:
-
Mini/Economique
Compact
Familiale
Routière
Haut de gamme
Luxe
Sportive
SUV (Sports utility van, 4x4)
Monospace
Van
Pick up
Hybride/Electrique/Gaz, etc.
Autre
Je n'ai pas de véhicule
Quelle est la marque de votre véhicule principal ?:
-
Audi
Alfa Romeo
BMW
Cadillac
Chevrolet
Chrysler
Citroen
Daihatsu
Fiat
Ford
Honda
Hyundai
Jaguar
Kia
Lada
Lancia
Lexus
Mazda
Mercedes
MG
Mini
Mitsubishi
Nissan
Opel
Peugeot
Porsche
Renault
Rover
Saab
Seat
Skoda
Smart
Suzuki
Toyota
Vauxhall
Volkswagen
Volvo
Autres
Je n'ai pas de véhicule
Avez vous une moto (ou un engin à 2 roues motorisé) ?:
-
Oui
Non
Quel est l'objet de vos voyages en avion ? :
-
Professionnel
Privé (voyage personnel)
A la fois professionnel et privé
Je ne prends pas l'avion
Quelle est la marque de votre moto (cyclomoteur, scooter...) ?:
-
Aprilia
AXR
Baotian
Beta
BMW
Buell
Cagiva
Daelim
Derbi
Ducati
Gas Gas
Generic
Gilera
Harley Davidson
Honda
Husqvarna
Hyosung
Jincheng
Kawasaki
KTM
Kymco
LEM
Malaguti
MBK
Minico
Moto Guzzi
Moto Morini
MV Agusta
MZ
Peugeot
Piaggio
Sachs
Sky Team
Suzuki
Triumph
Vertemati
Voxan
Yamaha
Quelles sont les fonctionnalités que vous utilisez sur votre téléphone mobile ?:
-
Basiques (SMS)
Moyennement avancées (ex:MMS, WAP)
Très avancées (ex: PDA, E-mail, Internet)
J´utilise mon mobile uniquement pour les appels
Je ne possède pas de mobile
Lesquels des ces appareils électroniques possédez vous ?:
-
Ecran plat TV
Console de jeu Nintendo
Console de jeu PlayStation
Console de jeu Xbox
Camescope
Appareil photo numérique
Ordinateur de bureau
Téléphone mobile
Téléphone fixe sans fil
Lecteur MP3
Rétroprojecteur
Scanner
Ordinateur portable
TV par cable /Satellite
TV numérique
Imprimante laser
Imprimante à sublimation thermique
Imprimante jet d'encre
Imprimante multifonction (fax, imprimante, téléphone etc.)
Internet en Réseau/Wifi
Système Surround / Home Cinema
Aucun des appareils mentionnés
Quel type de connection internet utilisez vous ?:
-
Modem
Connection haut débit (ADSL/Cable etc.)
Consultez vous vos comptes bancaires sur internet ?:
-
Oui
Non
A quel type de jeux jouez vous sur internet ?:
-
Jeu de pari (Football, Courses, etc.)
Poker/ Casino/ Bingo
Les deux
Aucun
Quel(s) operateur(s) telephonique(s) utilisez-vous pour votre ligne fixe ? (Plusieurs reponses possibles):
-
9Télécom
Alice
Budget Telecom
Cegetel
Direct Centrex
France Télécom
Free
OneTel
PhoneSystems.net
Price Telecom
SkypeOut
Télé 2
TeleRabais
Tiscali
Wengo
Aucun
Autres
Est ce que vous fumez ?:
-
Oui, je fume régulièrement
Oui je fume occasionnellement
Oui je fume, mais j'ai l'intention d'arrêter
Non, j'ai arrêté
Non je ne fume pas
Non je ne fume pas mais j'utilise d'autres produits á base de tabac
Portez vous des lunettes ou des lentilles ?:
-
Lunettes
Lentilles
Des lunettes et des lentilles
Non, je ne porte ni lunettes, ni lentilles
Avez vous déjà été touché par l'un de ces problèmes de santé ou l'une de ces maladies? A noter que ces informations resteront complètement confidentielles:
-
Allergies ( ex : rhume des foins, Gluten etc.)
Problèmes intestinaux
Problèmes urinaires (Vessie, Cystis, Incontinences, etc.)
Problèmes respiratoires
Diabètes
Problèmes d'érection (Impotence)
Problèmes de peaux (ex: Acné, Psoriasis etc.)
Problèmes d'ordre psychologiques (ex:Dépression, Stress)
Problèmes cardiaques
Tension artérielle
Cholésterole
Migraines, maux de têtes
Régles douloureuses
Obésité
Problèmes ophtalmologiques (ex:Glaucome, Myopie etc.)
Cancer
Aucun / ou sans réponse
Au cours des 12 derniers mois, avez-vous voyagé vers les destinations suivantes : (choisissez plusieurs réponses en appuyant sur Ctrl):
-
L´Europe de l´Ouest
L´Europe du Sud
L´Europe de l´Est
L´Europe du Nord
L´Afrique du Nord
L´Afrique de l´Ouest
L´Afrique de l´Est
L´Afrique du Sud
L´Asie du Nord
L´Asie du Sud
Amérique du Nord
Amérique du Sud
Australie / Indonésie
Au cours des 12 dernier mois avez-vous passé vos vacances :(choisissez plusieurs réponses en appuyant sur Ctrl):
-
Hotel 1 étoile
Hotel 2 étoiles
Hotel 3 étoiles
Hotel 4 étoiles
Hotel 5 étoiles
Camping
Chez l´habitant
Location en appartement, maison
Quelle est la marque de votre téléphone mobile?:
-
Alcatel
Benefon
Maxon
Mitsubishi
Mondial
Motorola
Nec
Nokia
Orbitel
LG
Panasonic
Philips
Sagem
Samsung
Sharp
Siemens
Sony Ericsson
Qtek
Blackberry
Anders
Je n´ai pas de téléphone mobile
Quel(s) operateur(s) de telephonie mobile utilisez-vous ? (Plusieurs reponses possibles):
-
Auchan Mobile
Bouygues Telecom
Breizh Mobile
Budget Mobile
Carrefour Mobile
Coriolis Telecom
Débitel
Fnac Mobile
Leclerc Mobile
M6 mobile
Mobisud
Neuf Mobile
Nrj Mobile
Orange
SFR
Tele2 Mobile
Ten
Transatel
Universal Music Mobile
Virgin mobile
Aucun
Autre